Chiar dacă depistarea din timp a cancerului mamar oferă o rată de succes ridicată cu tratament specific (chimioterapie, radioterapie, mastectomie), există riscul apariției unor complicații post-tratament, implicit și limfedemul, una dintre cele mai marcante.
Ce este limfedemul?
Limfedemul este definit ca “incapacitatea sistemului limfatic de a gestiona transportul limfei, ceea ce duce la o acumulare de lichid hiperproteic în interstițium”.
Limfedemul este o patologie cronică nevidecabilă, care necesită intervenție terapeutică imediată, încă din stadiul 0-1, pentru a preveni pe cât posibil stadiile 2-3, care sunt ireversibil, cu efecte negative asupra calității vieții pacientei.
Insuficiența limfatică provocată de limfedem în cazul cancerului de sân este de trei tipuri:
- mecanică
- dinamică
- combinată
Clasificarea limfedemului
După etiologie, limfedemul poate fi:
- primar, de natură congenitală, cu apariție fie la naștere, fie în primii ani de viață.
- secundar, o maladie dobândită, cea mai des întâlnită complicație non-tumorală la pacientele tratate de cancer de sân, cu dezvoltare favorizată de extirparea ganglionară axilară și radioterapie.
Este vital ca sursa limfedemului secundar să fie clar stabilită (excluzând obstrucția cauzată de celule sau compresiune tumorală) înainte de inițierea oricărui tratament. Riscul cel mai mare de apariție a limfedemului brațului este imediat post-operator (așa-numitul limfedem precoce) și în primii 5 ani de la mastectomie, deși au fost înregistrate cazuri și după 10-15 ani.
Tratamentul fizioterapeutic pentru limfedem secundar
Tratarea limfedemului (inclusiv în contextul cancerului de sân) necesită o abordare complexă, ale cărei componente vor fi alese în funcție de stadiul limfedemului:
- drenaj limfatic manual (DLM)
- kinetoterapie
- bandajare compresivă
- purtarea de ciorap compresiv
- presoterapie (drenaj limfatic mecanic)
- kinesiotaping și posturare
Dintre aceste metode, cele mai bune rezultate în mișcorarea volumului sunt oferite de DLM și de bandajare, deși există și preferințe puternice pentru presoterapie. Chiar și așa, majoritatea specialiștilor sunt de părere că acest tip de terapie trebuie realizat doar în tandem cu celelalte mijloace, nu exclusiv.
Obiectivele drenajului limfatic manual
Drenajul limfatic manual țintește următoarele efecte:
- creșterea capacităţii sistemului limfatic de resorbţie a excesului lichidian
- favorizarea drenajului căilor restante pentru a decongestiona sectoarele saturate
- stimularea activităţii ganglionare – epurare, filtrare și protecţie imunitară
DLM poate fi o armă eficientă și indispensabilă în contextul limfedemului cancerului de sân. Din nou, aducem în discuție folosirea acestuia în combinație cu alte tehnici. Pe scurt, drenajul limfatic manual stimulează contractilitatea intrinsecă a limfangioamelor (unitatea morfofuncţională a sistemului limfatic).
Sensul aplicării manevrelor este de la proximal la distal, începându-se întotdeauna cu apelul ganglionilor limfatici importanţi ai trunchiului: retroclaviculari, cervicali și cisterna Pequet. Limfa este orientată către limfotoamele funcţionale și paturile nodulilor limfatici prin mișcările strategice ale mâinii terapeutului.
Abordarea terapeutică corectă vizează drenajul limfatic manual și nu masajul. Pentru aceasta se impută definirea acestor două procedee și diferenţierea lor. Masajul reprezintă acţiunea terapeutică prin care se realizează la nivelul diferitelor părţi ale corpului neteziri, fricţiuni sau tapotament cu ajutorul mâinilor terapeutului, având ca scop supleţea musculară, hiperemia și creșterea procesului de filtrare la nivelul ţesutului.
Explicaţia termenului de drenaj definește adliteram debarasarea unei structuri de excesul lichidian printr-un sistem colector de epurare. Scopul drenajului limfatic manual este de a crește reabsorţia lichidului interstiţial și diminuarea lichidului aflat în exces – drenarea edemelor. Astfel, alăturarea extrem de des întâlnită a termenelor de masaj limfatic este eronată. Presiunea manual în cazul drenajului limfatic manual se ridică la doar 30-40 mm Hg, repetată și realizată cu o ușoară tracţiune tangenţială a pielii.
Faze terapeutice
Intervenția terapeutică în cazul limfedemului cuprinde două faze:
- Faza de reducere a volumului, dacă există un limfedem instalat. Aceasta durează între 5 și 30 de zile în care pacientei i se realizează simultan drenaj limfatic manual zilnic, kinetoterapie și bandajare de tip multistrat reductoare
- Faza de menținere – profilaxie a edemului. În această fază, pacienta poate beneficia de o sedinţă de drenaj limfatic la 2-3 săptămâni plus un bandaj nocturn și un ciorap compresiv realizat pe măsură individuală.
La fel de important, accentul va fi pus pe educarea pacientelor în exerciţii de kinetoterapie specifice limfedemului, autodrenaj și evitarea factorilor de risc a unui limfedem.
Intervenţia fizioterapeutică în cazul unei paciente suferinde de cancer de sân nu vizează doar limfedemul membrului superior de partea sânului bolnav ci și redobândirea rapidă a amplitudinii de mișcare în articulaţia scapulohumerală. Recuperarea precoce a mobilităţii acestei articulaţii este necesară pentru o bună realizare a radioterapiei dar aceasta trebuie realizată cu grijă pentru a nu crea premisele dezvoltării unor seroame.
Recuperarea post-chirurgicală în caz de limfedem de cancer de sân
Un număr tot mai mare de referinţe sugerează că fizioterapia postintervenţie chirurgicală asigură un număr de efecte pozitive:
- ameliorarea durerii
- creșterea mobilității scapulohumerale
- profilaxia și diminuarea limfedemului
- creșterea statusului psihologic
Viziunea în România
Deși literatura de specialitate prezintă beneficiile clare ale fizioterapiei în tratarea limfedemului, în România drenajul limfatic manual și bandajarea compresivă, ca și mijloace efeciente de terapie, sunt foarte puţin cunoscute atât de către medicii specialiști – cei ce recomandă tratamentul, cât și de către fizioterapeuţi – cei ce pun în aplicare tratamentul.
Se alege, în continuare, tratamentul medicamentos și folosirea unor creme pe bază de heparină – forme de tratament cu eficienţă redusă. Mai mult, există încă specialiști ce contraindică drenajul limfatic pacienţilor oncologici pe întreaga viaţă pe motiv că ar cauza metastazarea celulor tumorale.
Din acest motiv, drenajul se realizează după terminarea curelor de tratament oncologic, dar contraindicaţia totală pe întreaga viaţă reprezintă o indicaţie exagerată, neexistând cercetări să vină să susţină această ipoteză.
Pe viitor, popularizarea și formarea terapeuţilor în abordarea limfedemului ar trebui să fie incluse întro strategie de creștere a calităţii vieţi pacientelor ce au supravieţuit și învins cancerul de sân.
__________
Bibliografie
- Armer J: The problem of post- breast cancer lymphedema: Impact and measurement issues, Cancer Invest 1:76-83, 2005.
- Courneya KS, Seqal RJ, Mackey JR, et al: Effect of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: A multicenter randomized control trial, Journal Clinical Oncology
- Földi E, Földi M, Strößenreuther RHK, Kubik S, editors: Földi’s text- book of Lymphology for Physicians and Lymphedema Therapist, ed2 , Munich, Germany, 2006, Elsevier, Urban & Fisher.
- International Society of Lymp- hology: The diagnostic and treat- ment of peripheral lymphedema. 2013, Consensus Document of the International Society of Lymphology, Lymphology 46:1-11, 2013.
- Kelly DG: A primer on Lymphe- dema, Upper Saddle River, 2002, Prentice Hall, 2002.
- Lasinki BB: The lymphatic system. In Goodman CC, Fuller KS, editors: Pathology:Implications for the Phy- sical Therapist, ed3, St Louis, 2009, Saunders Elsevier, pp 642-677.
- Petrek JA, Senie RT, Peters M, Rosen PP: Lymphedema in a cohort of breast cancer carcinoma survivors 20 years after diagnostic, Cancer 92:1368-1377, 2001.
- Ridner SH: The psycho-social im- pact of lymphedema, Lymphat Res Biol7:109-112, 2009.
- Sener SF, Winchester DJ, Martz CH : Lymphedema after sentinel lymphadenectomy for breast cancer, Cancer 92:748-752, 2001.
- Zuther JE: Lymphedema Mana- gement – The compresive guide for Practitioners, ed 2 , New York, 2009, Thieme.